Departamento de Síncope y Disautonomías

Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

 
 
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o Intolerancia ortostática hiperadrenérgica

La intolerancia ortostática hiperadrenérgica ó taquicardia postural ortostática, se caracteriza por respuesta cronótropa ortostática taquicárdica (durante el tilt test ó de pie), sostenida ó in-crescendo, de preferencia en los primeros 10 minutos del examen y definida como aumento en 30 LPM ó más, en relación al decúbito dorsal basal.

Si el aumento de frecuencia cardiaca absoluto es mayor a 120 LPM hablaremos de taquicardia postural ortostática.

De lo contrario y de acuerdo con Low, P.A. , si la frecuencia cardiaca absoluta no alcanzó los 120 LPM se definió como intolerancia ortostática hiperadrenérgica leve

En ambos casos se exige la presencia de síntomas y evidencias de hiperactividad simpática.

  • El incremento de la frecuencia cardiaca debe persistir a lo menos durante 50% del período registrado.
  • El comportamiento de la presión arterial puede ser variable:
  • Sin hipotensión arterial.
  • Respuesta hipertensiva transitoria ó mantenida (aumento de la presión sistólica en 20 mm Hg. ó más).
  • Hipotensión arterial sistólica, muchas veces discreta y progresiva, con normotensión diastólica ó aumento de ella y disminución de la presión diferencial.
  • Además de grandes fluctuaciones de la presión arterial durante la prueba.
  • Pueden haber respuestas hiperadrenérgicas tardías, es decir más allá de los 10 minutos iniciales.
  • Para muchos autores, ambos síndromes son taquicardia postural ortostática
Definición: intolerancia ortostática asociada a incremento ortostático de la frecuencia cardiaca en 30 latidos por minuto ó más, con ó sin hipotensión arterial ortostática, caraterizado por síntomas de hipoxia cerebral y de hiperactividad simpática.


Cuadro clínico: afecta a preferentemente a las mujeres (5:1 en la Clínica Mayo. 5,5:1 en la PUC), en forma cada vez más frecuente, en la medida que la entidad en conocida ("epidemia del conocimiento"). Edad de los 15 a 50 años. Los síntomas están definidos por la hipoxia cerebral y por la hiperactividad simpática. Son más severos en la taquicardia postural ortostática que en la intolerancia ortostática hiperadrenérgica leve. El antecedente de cuadro viral previo es más frecuente en el primero y el antecedente familiar en el segundo.

Síntomas: fatiga. Poca tolerancia al ejercicio. Palpitaciones. Mareos. Temblor. Visión borrosa ó estrecha. Piernas pesadas. Nauseas. Dolor torácico. Hiperventilación. Disminución de capacidad cognitiva. Manos húmedas. frialdad. Cefalea y migraña. Trastornos digestivos funcionales.

Otro aspecto fundamental en estos pacientes es la mala calidad de vida, que está limitada en todos los dominios analizados con la encuesta SF-3

Dumas, E. ; Chamorro, G. ; McNab, P. ; Arraño, E. (E. U.) ; Jalil, J. Calidad de vida en pacientes con intolerancia ortostática hiperadrenérgica: encuesta SF-36. Revista Chilena de Cardiología. 2003; 22: 157. Como el valor normal en población sana es diferente para cada dominio, una forma de expresar los datos es determinar el porcentaje de pacientes con puntaje menor al promedio menos 1 desviación estándar. Observe que la vitalidad es lo más comprometido y el rol social lo más conservado.


La siguiente figura es para recordar que el fenómeno del pooling venoso anormal de las extremidades inferiores es el principal mecanismo fisiopatológico, ante el cual, se registra disminución del tráfico aferente hacia el núcleo del tracto solitario y aumento del tráfico eferente simpático vascular y cardiaco.

Aumento de la liberación de norepinefrina. Uno de los mecanismos fisiopatogénicos postulados para explicar el síndrome de taquicardia postural es una lesión neuropática que afecta selectivamente a la inervación vascular simpática de la parte inferior del cuerpo, lo que produce una deficiente vasoconstricción y acumulación de sangre en las piernas durante la posición de pie. Como las fibras simpáticas al corazón no están afectadas, la excesiva acumulación de sangre en las piernas produce una pronunciada taquicardia refleja cuando el sujeto se pone de pie. Este mecanismo patogénico, denominado ‘hipotensión ortostática hiperadrenérgica’, fue sugerido inicialmente por Streeten et al, a pesar de que estos pacientes raramente padecen hipotensión. Streeten et al también señalaron que estos pacientes tenían una inervación venosa anormal exclusivamente en los miembros inferiores. Años más tarde, Schondorf y Low sugirieron que ésta podría ser una forma atenuada de pandisautonomía aguda, de nuevo considerando un origen neuropático para los síntomas de la actividad simpática incrementada. Recientemente esta teoría recibió un fuerte apoyo con los trabajos de Jacob et al. Estos investigadores midieron la diseminación regional de norepinefrina (medida del ritmo de entrada de norepinefrina en la circulación) en las piernas y los brazos en respuesta a tres métodos diferentes para estimular la actividad simpática: el test presor por frío, una infusión de nitroprusiato y una infusión de tiramina. El test presor por frío produce dolor y un incremento en la actividad simpática que es independiente del reflejo barorreceptor. El nitroprusiato es un vasodilatador que reduce la presión arterial e incrementa la actividad simpática mediada por barorreceptores. La infusión de tiramina actúa directamente sobre las terminaciones neuronales simpáticas y produce la liberación de norepinefrina. Los tres estímulos produjeron, como era de esperar, un incremento en la actividad simpática. En los brazos, el aumento de la diseminación de norepinefrina que desencadenaron los tres estímulos fue similar en pacientes y en controles. En las piernas, sin embargo, el incremento de la diseminación de norepinefrina (aumento de la actividad simpática) fue significativamente menos pronunciado en los pacientes con el síndrome de taquicardia postural que en los controles sanos, lo que sugiere que el síndrome se debe a una neuropatía que afecta la inervación simpática a los miembros inferiores. Como el trastorno afecta principalmente a la parte inferior del cuerpo, las restantes fibras simpáticas que inervan los brazos están indemnes, y desencadenan una respuesta normal con un incremento del tono simpático. De acuerdo con esta teoría neuropática, en el síndrome de taquicardia postural el aumento de la actividad simpática se debe a un incremento de la liberación de norepinefrina, debido a una activación excesiva en las fibras sanas mediada por el reflejo barorreceptor. En la taquicardia postural ortostática es más frecuente el antecedente de un cuadro viral y en la intolerancia ortostática hiperadrenérgica leve el antecedente familiar, lo que sugiere un mecanismo similar de causa genética.

Defecto genético por disminución del clearence plasmático de norepinefrina. El segundo posible mecanismo es que el síndrome de taquicardia postural no se deba a un incremento en la liberación de norepinefrina, sino a una disminución de su eliminación. Algo similar ocurre en los pacientes adictos a la cocaína, pues esta droga bloquea el reingreso de norepinefrina a las terminales nerviosas por una inactivación de su transportador, que hace disminuir su recaptación y aumentar la concentración del neurotransmisor en la hendidura sináptica. Esta posibilidad fue sugerida el año 2002 por la descripción de un paciente con intolerancia ortostática y taquicardia asociada con deficiencia del transportador de norepinefrina. El análisis del gen relacionado con el transportador de norepinefrina mostró un probando heterocigótico para una mutación en el exón 9 (codifica un cambio de guanina por citosina en la posición 237), que producía una pérdida de más del 98% de la función comparado con el gen normal. Después de que la norepinefrina es liberada por las neuronas posganglionares, e interactúa con los receptores postsinápticos, casi el 80% de la misma se reingresa de nuevo a la terminal presináptica que la segregó. Alrededor del 20% restante de la norepinefrina se disemina a la circulación, y es ésta la que se mide en la sangre. La norepinefrina que es reingresada a la neurona es convertida por la enzima monoaminoxidasa en dihodrixifenilglicol (DHPG), que también pasa a la sangre, donde se puede medir. En un paciente con una deficiencia del transportador de norepinefrina, más del 20% de la norepinefrina se diseminará a la circulación, porque menos de la mitad de la cantidad normal de norepinefrina liberada se reingresa a la neurona que la segregó. Esta situación, como cabe esperar, producirá un incremento en la concentración plasmática de norepinefrina. De igual forma, aumentará la actividad simpática porque hay más norepinefrina en la hendidura sináptica, y habrá menos DHPG porque éste es el metabolito final de la norepinefrina que recaptan las neuronas. Así, el coeficiente DHPG/ norepinefrina estará disminuido en estos pacientes. Éstos fueron exactamente los resultados hallados en los pacientes con una deficiencia del transportador de norepinefrina.Cuando el probando y su hermana gemela se compararon con un grupo de sujetos sanos, el probando mostró un aumento considerable de la norepinefrina plasmática durante el ortostatismo. Cuando los sujetos sanos cambian de la posición supina a la ortostasia también muestran un incremento en la concentración plasmática de norepinefrina, pero no tan pronunciado como el de los probandos. El coeficiente DHPG/norepinefrina, que indica la cantidad de norepinefrina que se recaptó a la terminal presináptica adrenérgica, fue bajo en el probando y en su hermana gemela comparado con el de los controles sanos. Además, el paciente también mostró un deficiente incremento de la concentración plasmática de norepinefrina después de la administración de tiramina, circunstancia que sugiere anomalías en el transporte de norepinefrina. Otro hallazgo interesante fue que el alelo mutante en la familia del probando se segregaba con la homeostasis plasmática anormal de catecolaminas y el aumento exagerado de la frecuencia cardíaca al ponerse de pie. Los investigadores analizaron varios miembros de la misma familia: el probando, su hermana y otros nueve sujetos, de los que seis tenían la mutación y cuatro no. La mutación produjo un cambio de alanina por prolina en el transportador de norepinefrina. Los miembros sanos de la familia, que no padecían la mutación en el gen, tenían una menor frecuencia cardíaca tanto supina como durante la ortostasia, y más bajas concentraciones de norepinefrina. Los sujetos con la mutación tenían una frecuencia cardíaca supina más alta que la de los mutantes y significativamente más elevada durante la ortostasia. La concentración plasmática de norepinefrina fue también alta, especialmente durante la ortostasia, y el coeficiente DHPG/norepinefrina fue inferior en la posición acostada y muy inferior durante el ortostatismo. ¿Qué significan estos hallazgos? En la misma familia, los sujetos que tienen la mutación, a pesar de estar asintomáticos, presentan un aumento de la actividad simpática durante la ortostasia. Es tentador especular que la variabilidad interindividual del grado de tolerancia a la ortostasia puede deberse en parte a variaciones en la eficiencia de los mecanismos de recaptación de norepinefrina.

Manejo y tratamiento:

Los pacientes deben ser individualizados. Los con taquicardia postural ortpostática debieran tener evaluación cardiológica y neurológica, en especial los casos más severos, buscando posibles neuropatías autonómicas. Para evaluar el factor hipovolemia es útil medir sodio urinario de 24 horas. Lo normal son valores sobre 170 mmol/24 horas. Especial interés en buscar prolapso valvular mitral, historia simultánea de síncope vaso-vagal, presencia de hipervagotonismo (respuesta elevadas en las maniobras vagales reflejas), hipersensibilidad beta-adrenérgica, disregulación central (POTS hipertensivo), niveles de norepinefrina y de DHPG y eventuales estudios genéticos.

Todos los pacientes debieran dormir con la cabeza más elevada. Ingesta de sal y agua abundante, medias elasticadas y eventualmente faja abdominal. También es útil el ejercicio y entrenamiento ortostático.Si con ello no es sufieciente, fármacos, siendo los más útiles, la fludrocortisona y la midodrina. Si no se logra controlar la taquicardia, propanolol en dosis de 10 mg al día. Cuando existen respuestas hipertensivas el uso de fenobarbital, 30 mg en la mañana y 60 en la noche, ó bien, clonidina, 2 veces al día, iniciando con dosis bajas. El uso de indometacina para auamentar la volemia es de uso excepcional.


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